Pé Diabético

O que é pé diabético?

Esse termo é usado para designar as diversas lesões que podem ocorrer no pé do paciente diabético. Essas lesões são variadas. Vão desde alterações neurológicas, ortopédicas, vasculares e funcionais que podem produzir feridas que aumentam o risco de amputação no diabético até as lesões já instaladas.

Quais são os fatores de risco para se produzir uma ferida?

São vários os fatores. Podemos dividi-los em fatores comportamentais e fatores constituintes próprios do pé.

Os fatores comportamentais

Podem ser definidos como atitudes que quando realizadas ou negligenciadas aumentam o risco de produzir algum ferimento. Exemplos:

1- Andar descalço: a falta do calçado aumenta o risco de pequenos ferimentos como pisar em tachinha, caco de vidros, pedras etc;

2- Higiene inadequada com os pés: lavar diariamente os pés, principalmente entre os dedos, enxugando também entre eles, evita que a umidade nesse local aumente o risco de micose, muito comum no diabético, que poderá ser a porta inicial de uma infecção grave.

3- Cortar as unhas de maneira errada: deve-se evitar desencravar cantos de unha, pois isso predispõe a infecção por introdução de bactérias em tecido mais profundo com uso de tesoura não estéril.

4- Uso de compressas quentes ou geladas, principalmente se os pés forem dormente, pois poderá provocar queimaduras.

5- Usar sapatos inadequados: deve-se evitar sapatos de ponta fina e estreito, principalmente se houver qualquer anormalidade ortopédica, joanete, por exemplo, pois o sapato poderá provocar calos ou bolhas que se constituem o início de lesões mais graves.

Fatores constituintes

São alterações que quando presente aumentam em muito a chance de desenvolver ferimentos no pé. Exemplos

1- Pele seca: a pele seca predispõe à rachadura na pele, principalmente no calcanhar, que pode ser uma porta de entrada para infecção.

2- Calo seco nos pés: as calosidades secas são áreas de atrito, normalmente decorrente de sapatos mal adaptados e modo de pisar errado devido á mudança no centro de gravidade nos paciente portadores de neuropatia diabética (alteração da função dos nervos periféricos decorrente da falta de controle do diabetes ao longo dos anos).

3- Anormalidades das unhas: como unha encravada e com micose. São portas de entrada para infecção. Devem ser avaliadas por dermatologistas.

4- Anormalidades ortopédicas: joanete, tornozelo valgo ou varo (pé pouco virado para dentro ou para fora) fazendo apoiar nas laterais dos pés, pé chato, calos ou tumores ósseos, artrose, entre outros. São áreas propensas a atrito no calçado ou durante o caminhar.

5- Diabetes de longa duração e mal controlada: o mau controle do diabetes predispões freqüentemente a alterações de outros órgão que, se presentes, aumentam o risco de desenvolver feridas e dificultam a cicatrização.

6- Presença de neuropatia: alteração dos nervos periférico decorrente de diabetes de longa duração, em geral mal controlada. As alterações encontradas são: perda da sensibilidade, pés dormentes (alterações dos nervos sensitivos), pele seca com diminuição da hidratação normal por perda do controle da produção de suor (neuropatia autossômica), perda da função dos músculos levando a atrofia muscular (neuropatia motora). Essas alterações podem ocorrer juntas ou separadas ao longo do tempo. São alterações irreversíveis. O diabético portador de neuropatia é muito mais propenso a se ferir do que o que não apresenta essa anormalidade.

7- Presença de arteriopatia obstrutiva periférica: oclusão das artérias dos membros, o que diminui o suprimento de sangue para o membro, aumentando o risco de lesão isquêmica (por falta de sangue) que podem levar à necrose (gangrena) ou dificuldade na cicatrização de feridas produzidas por outras causas.

8- História de ferida ou amputações anteriores: os pacientes que já apresentaram um ferimento anterior e que apresentam uma cicatriz ou deformidade no pé por amputações parciais de dedos ou do pé são pacientes muito mais propensos a desenvolver novas lesões por apresentarem anormalidade no apoio dos pés. Devem usar sapatos adaptados para retirada dos pontos de hiperpressão.

Como evitar a formação dos ferimentos?

Tomando cuidados rigorosos com os pés, usando de preferência sapatos adaptados aos pés do paciente, controle rigoroso do diabetes, hipertensão e hipercolesterolemia (colesterol elevado), higiene rigorosa com os pés, avaliar diariamente os pés de preferência por algum familiar que visualize todo o pé em busca de pequenos ferimentos. Cuidar precocemente de todo ferimento, lavando inicialmente com água e sabão e usando anti-sépticos locais. Procurar assistência médica para avaliação da lesão o mais rapidamente possível.

Como tratar as feridas?

O tratamento adequado das lesões dependerá da sua causa e das alterações existentes. É essencial o controle rigoroso da glicemia para que a cicatrização ocorra mais rápida.

Nas lesões isquêmicas (por falta de sangue), a cirurgia para revascularizar o membro (levar suprimento sangüíneo adequado) muitas vezes esta indicado. A cirurgia a ser realizada dependerá das artérias comprometidas, podendo-se levar fluxo até as artérias pequenas dos pés. Deve-se evitar ressecar (retirar) cirurgicamente um segmento isquêmico, sem infecção, antes da revascularização do membro, pois essa conduta, em geral, aumenta a área de necrose.

Nas feridas infectadas o uso de antibiótico de amplo espectro e a ressecção dos tecidos infectados, nas infecções mais profundas, estão indicados o mais breve possível, disso dependendo a possibilidade de salvar o membro em infecções graves. A cirurgia deverá ser realizada sempre que diagnosticado a infecção, não dependendo se há ou não isquemia (diminuição da quantidade de sangue para o membro), pois a infecção progride mais rápido nos tecidos isquêmico. Se houver isquemia associada, a revascularização do membro deverá ocorrer o mais brevemente possível após abordagem inicial da ferida.

Se a origem for neuropática (ulceras em geral na planta dos pés decorrente do desgaste de calos pré-existentes), o tratamento é a retirada das áreas de hiperpressão através de palmilhas de contato total, moldada em toda região plantar, para que o peso do paciente se distribua uniformemente em toda a área da região plantar, e possibilite a cicatrização da lesão.

Em todos os casos o paciente deverá evitar apoiar os pés no chão até a total cicatrização das feridas. Após a cicatrização o uso de sapatos adaptados ao pé do paciente é importante para evitar novas lesões.

O curativo das lesões deverá ser orientado pelo médico assistente, devendo sempre ser avaliado por um cirurgião vascular.

A Oxigenoterapia Hiperbárica esta indicada sempre que houver ferimentos mais graves no pé do diabético ou que o tratamento convencional não produza melhora rápida, pois possibilita um controle mais rápido da infecção, diminui o tempo de uso de antibióticos, diminui o número de cirurgia necessária para o controle da infecção local, diminui o nível das amputações, acelera a cicatrização e diminui as seqüelas em longo prazo de uma ferida mal cicatrizada.

Inúmeros trabalhos na literatura comprovam sua eficácia, evidenciando também uma diminuição real dos gastos diretos tanto quanto dos indiretos do tratamento das feridas, pois diminuindo o nível das amputações diminui-se o gasto com próteses para substituição de membro e os gasto com fisioterapia para reabilitação de um amputado maior.

Sabe-se que, em geral, um diabético que amputa um membro apresenta 10% de chance ao ano de amputar o outro membro. Portanto, ao se curar mais rapidamente uma ferida com perda de tecido ou segmento de pé no menor nível possível, o que se consegue mais facilmente com a Oxigenoterapia Hiperbárica do que sem ela, se diminui os risco de perda do membro colateral ao longo do tempo.

Como cuidar localmente da ferida?

Toda ferida deverá ser manipulada por profissional (médico ou enfermeira) com experiência na área. A técnica correta e material estéril evitará contaminações que poderiam agravar a ferida. O tipo de produto a ser utilizado dependerá do tipo de lesão.

Nas feridas infectadas se utilizam materiais que combatem a infecção local.

Nas feridas isquêmicas podem ser utilizados produtos que deixem a placa de necrose desidratada, menos propensa a infecção, ou usar materiais que favoreçam a sua degradação, pois a sua retirada é necessária para que o tecido se regenere. Quem decidirá o que usar será o médico, dependendo do quadro clínico e do planejamento total de tratamento.

Nas ulceras neuropáticas poderá ser utilizado substâncias que controlem a quantidade de bactérias na ferida e que possibilitem o estimulo ao processo de cicatrização.

A retirada do apoio do peso no pé com uma lesão é essencial a todo os tipos de ferida no pé do diabético.

Qual a conduta após a cicatrização de uma ferida?

Todo processo de cicatrização concorre na produção de uma cicatriz, que é menos resistente a pressão do que a pele normal. Portando, após a cicatrização deve-se usar um sapato adaptado ao novo formato do pé, principalmente se houve a necessidade de amputação parcial do pé. Paciente que usam sapatos feito sob medida apresentam cerca de 80% de chance de não desenvolver novas lesões.

O acompanhamento médico é obrigatório, devendo ser realizado a intervalos regulares, de acordo com cada caso.

Cuidados básicos com os pés do diabético

Não andar descalço.
Evitar retirar cutículas.
Cortar as unhas quadradas sem cutucar os cantos.
Usar sapatos feitos sob medida ou que não machuquem.
Lavar os pés diariamente enxugando entre os dedos para evitar micoses (frieiras).
Evitar ressecar calos e unhas encravadas sem material estéril e por pessoa não treinada.
Não fazer escalda pé com água quente ou compressa de gelo, pois podem queimar a pele.
Olhar diariamente os pé para identificar lesões no início e providenciar o tratamento adequado.
Quando se ferir, lavar a ferida com água e sabão, passar um anti-séptico e procurar orientação médica.
Feridas que não cicatrizam deveram ser avaliadas por médico experiente no tratamento das lesões do pé diabético.